フォーム入力者について

応募者ご本人の場合もご入力ください（全て必須項目です）。

担当者氏名

担当者役職

担当者メールアドレス

※自動返信メールはこのメールアドレスに届きます。

申請対象者について

以下ご入力ください（全て必須項目です）。

会社名

会社電話番号

※ハイフン付でご入力ください。（例）03-1234-5678

氏　名

氏　名（フリガナ）

※全角カタカナでご入力ください。

性　別

選択してください 男性 女性

生年月日

※1980年（昭和55年）10月1日生の場合 ≫ 19801001とご入力ください。

現在の年齢

歳

役　職

携帯電話番号

※ハイフン付でご入力ください。（例）090-1234-5678

メールアドレス

入社年月

※2014年12月入社の場合 ≫ 201312とご入力ください。

入社～2024年12月までの期間が10年以上（2014年12月以前に入社）の方が対象です。

申請対象者の経歴

※現在の職種、過去に携わった仕事など

会社としての推薦事由

紹介文

※印刷物や新年会での表彰社員紹介に使用します。５0～60文字程度。割愛する場合がございますので予めご了承ください。

《例1》 ディレクターとして数々の番組を手がけ、現在は〇●の報道記者として活躍しています。

《例2》 営業局次長として技術サポートを中心に映像制作の現場で大きく貢献。縁の下の力持ちとして仲間を支えています。

顔写真データ

×

拡張子がjpeg,、ｊｐｇ、pngの画像。ファイルサイズは10ＭＢまで。

※印刷等に使用するため、できれば短辺が720ピクセル以上の画像をお送りください。

当協会の個人情報取扱方針 について同意する

同意する

※必ずチェックしてください。